FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

SEMINARIUM NAUKOWO-SZKOLENIOWE
„Drzewa w zadrzewieniach i ekosystemach miejskich”
28 października 2025 r. Łowicz

Logo prolass
Logo upp
Logo wydział

DANE UCZESTNIKA

1. Imię i nazwisko:

2. Stanowisko:

3. Nazwa instytucji/gminy:

4. E-mail:

5. Telefon kontaktowy:

DANE DO FAKTURY (wypełnić, jeśli faktura potrzebna):

6. Nazwa instytucji:

7. Adres (ulica, kod pocztowy, miasto):

8. NIP:

KLAUZULA ZGODY

OPŁATA:
• Koszt uczestnictwa: 350 zł (w tym: udział, materiały, przerwy kawowe, obiad).
• Płatność przelewem na konto:
Fundacja Prolas
Nr konta: 43 1090 2590 0000 0001 3385 8544
Tytuł przelewu: „Seminarium Łowicz – [Imię i Nazwisko]”